最高达20万元

11月25日，最高国家医保局官网发布关于印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（简称《奖励办法》）的奖励家医举报通知，该办法将于2023年1月1日正式施行。保局

《奖励办法》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的鼓励举报纳入奖励范围，并结合各地实际情况，骗保规定按照案值的最高一定比例给予举报人一次性奖励。同时将奖励金额上限由10万元提升至20万元，奖励家医举报并设置了最低200元的保局奖励金额下限，以起到激励作用。鼓励

医保基金是骗保人民群众的“看病钱”“救命钱”，随着医疗改革的最高不断深入，有关部门不断探索创新基金监管方式，奖励家医举报积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。保局

据国家医保局数据，鼓励目前全国31个省（自治区、骗保直辖市）和新疆生产建设兵团均建立了相应举报奖励制度。各级医保部门先后奖励举报人2570余人次，发放举报奖励近500万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1.58亿元。

为了保障举报奖励能够顺利推进，各级医保部门对外公布了互联网、电话、传真、邮寄等多种举报渠道，举报人可以根据自身实际选择任何一种途径进行举报，且均符合领取奖励的基本条件。

不仅如此，为配合《奖励办法》的颁布实施，国家医保局专门在国家医疗保障信息平台开发运用了举报投诉管理系统，以确保凡举必查、应奖必奖。据悉，该系统已在河北、浙江、江西三省开展试点，条件成熟后将在全国推广使用。

业内人士表示，新版《奖励办法》不仅大幅度提高了奖励金额，还充分完善了举报渠道和投诉机制，由此可见国家对于严管医保基金的决心。过去，涉及医保基金使用的机构总是对于“举报型”监管模式持排斥态度，多数用担心“恶意举报”为由试图摆脱监管，经过完善修改后的新版《奖励办法》在很大程度上解决了这一问题。

02

与时俱进的《奖励办法》

根据《奖励办法》，奖励举报人须同时符合下列条件：

1．有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

2．举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握：

3．举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；

4．举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

5．其他依法依规应予奖励的必备条件。

通过上述5个条件可以看出，针对违法违规使用医保基金的举报绝对以证据为优先，且要以结果为导向，只有确定被举报行为已造成医保基金损失后，才算一次完整有效的举报。

值得注意的是，如果想要获得奖励，举报人需提供可供核查且真实有效的个人信息，其目的是为了减少“恶意举报”、“假举报”的情况。医保部门保证，对实名举报人的信息予以严格保密。

此外，《奖励办法》也明确指出，有下列情形之一的，不予奖励：

1．举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

2．违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

3．医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

4．举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；

5．举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；

6．其他依法依规不予奖励的情形。

业内人士告诉赛柏蓝，涉及医保基金使用的机构担心“恶意举报”并非完全是空穴来风。他表示，在对具有高度商业属性且对舆论有较强依赖性的行业进行监管时，必须慎之又慎。不能对被举报对象作有罪推定，否则最后证明举报为假造成的损失无法挽回。

《奖励办法》规定医保部门发放举报奖励应当进行严格审核，针对举报人通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，明确医保部门有权收回奖励并依法追究相关人员责任，以此促进人民群众依法举报、合法举报。

上述业内人士表示，新版《奖励办法》较18年的版本更为成熟，很多细节基于过于几年的经验反馈以及医疗改革的发展而进行了修改。

比如，根据《奖励办法》，举报人应该向医保行政部门举报。但过往的工作中暴露出一个问题，即举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。

新版《奖励办法》实施后，再遇到这种问题时，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。换言之，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

此外，近些年异地就医工作迈入新阶段，在惠及千万人的同时也不可避免地产生了一些具有争议性的问题，就比如在奖励举报违规使用医保基金的范畴下，异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

针对该问题，官方明确回应称，按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。

《奖励办法》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。

03

医保监管趋严

医院和药企需要警惕

新版《奖励方法》的发布，充分说明国家对于医保基金的重视程度，举报只是监管方式的一种。

2022年4月，国家医保局通报，2017年1月-2020年9月期间，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334余万元。此外，还发现其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，目前仍在进一步核实处理中。

根据国家医保局历年发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年~2021年，医保飞检共查出涉嫌违法违规资金分别为22.32亿元、5.4亿元以及5.58亿元。国家医保局统计数据显示，截至2021年，国家医保飞检已进行了160余次，这还不包括省内组织进行的飞检组次。

定点医疗机构涉及的欺诈骗保行为主要包括：分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等。

不难看出，上述医疗机构的欺诈骗保行为均与医药产业密切相关。在医保监管趋严的大背景下，作为生产端的药企也很难“独善其身”。

附：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》全文

(责任编辑：时尚)